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北京市学生儿童大病医疗保险“持卡就医、
实时结算”医保政策简介


    2011年1月1日起,北京市将启动学生儿童大病医疗保险参保患者持《社会保障卡》(以下称“社保卡”)就医结算工作。
第一部分 学生儿童大病医疗保险待遇简介
    一、报销范围
    1、门(急)诊医疗费用;
    2、住院治疗的医疗费用;
    3、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗,肾透析,血友病,再生障碍性贫血的门诊医疗费用(简称“特殊病种”)。
二、报销起付线
    1、门(急)诊:650元;
    2、住院:650元。
三、报销比例
    1、门(急)诊:报销起付线以上部分,由医保基金支付50% ,患者负担50% ;
    2、住院:报销起付线以上部分,由医保基金支付70% ,患者负担30% 。
四、封顶线(一年度医保基金最高支付金额)
    1、门(急)诊:2000元;
    2、住院:17万元。
第二部分 学生儿童大病医疗保险门诊“持卡就医”须知
    一、挂号
    学生儿童大病医疗保险门诊持卡就医实行后,参保患者必须持本人“社保卡”、广安门医院“就诊卡”挂号,通过北京市医保专用网络判断参保人员实时在“红名单”范围后,医保基金支付以外费用,由个人现金交纳;挂号窗口工作人员为参保人员出具收费票据。
二、就医
    参保人员就医时,须主动出示“社保卡”,接诊医生要查看并遵照医疗保险政策,依据手册记载及患者病情,进行合理诊治。
三、结算
    参保人员持“社保卡”结算医疗费用时,“北京市医保结算系统”对费用自动分割结算,医院垫付起付线以上医保基金支付范围内的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;收费窗口工作人员为参保人员出具门诊收费票据、结算清单,并将当次结算结果写入“社保卡”。
四、补充说明
    参保人员因各种原因就医时不能出示本人“社保卡”或“社保卡”不能正常使用的,“北京市医保结算系统”无法启动,参保人员须现金全额交纳医疗费用。后续手工报销事宜可电话咨询“北京市医保服务热线“96102、12333”,或咨询本人所属区县医保经办机构。
第三部分 医保支付门诊费用的原则
    一、医保支付门诊药品费用的两条基本原则
    1、处方诊断符合《北京市基本医疗保险药品目录》和药品说明书中适应症规定;
    2、处方用药医嘱符合药品说明书中药品的服法、用量、给药途径、禁忌症等要求。
二、医保支付门诊药量规定
    1、急性病支付3日药量;
    2、慢性病支付7日药量;
    3、行动不便、长期患慢性病,支付14日量;
    4、患以下十种病(冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大)且病情稳定需要长期服用同一类药物,最多支付一个月药量。
三、医保支付中药饮片规定
    1、单味或处方中使用,医保均不支付的饮片有:
    各种人参(包括参须、条、片)、鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、哈蟆油、冬虫夏草、蜂蜜(配制丸药除外)
    各种药用动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨、睛;
    各种可药用的食品、副食品,如银耳、燕窝、酒、糖、茶叶、水果等。
    2、单味使用医保不支付,在复方中合理使用医保支付的饮片有:
    三七、何首乌、枸杞子、阿胶、阿胶珠、鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、西红花、羚羊角、牛黄、麝香、大枣、核桃、龙眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。
四、医保支付门诊检查、治疗费用的规定
    1、门诊常用的检查项目
    使用医保基金支付范围内的大型医用设备进行检查、治疗时,单项检查、治疗费用在200元以上的,需患者个人先负担8%,剩余费用再纳入医保基金支付范围。如:
    磁共振检查(例:磁共振)
    心脏、血管造影(例:肾动脉造影)
    CT检查( 例:头颈平扫(含增强) )
    部分核医学检查(例:ECT—全身显象(单探头) )
    彩色多普勒(电脑声像)超声检查 (例:彩色多普勒(电脑声像)超声检查 )
    2、医保支付门诊治疗费、材料费的原则
    (1)一次挂号就诊,医保最多支付同一治疗项目5次。
    (2)医疗保险基金支付医用材料的原则:医用材料必须和治疗项目匹配使用。门诊  无治疗项目而单独使用医用材料费用,单独开医用材料处方,费用医保不支付。
    3、医保不支付的门诊化验项目举例:
    新生儿溶血症筛查、全血粘度(简称血流变)、全血凝血系统检测、HLA AB分类(I类配型)、HLA DR(II类配型)、HLA II类血清配型、血清铜(CU)、血清锌(Zn)、碳13呼气试验、碳14尿素呼气试验、微量元素测定。
五、门诊特殊病相关医保要求
    1、学生儿童大病医疗保险门诊特殊病包括:
    恶性肿瘤放射治疗和化学治疗,肾透析,血友病,再生障碍性贫血。
    2、门诊特殊病有关待遇
    享受特殊病待遇期间,在门诊治疗特殊病的费用,可按照住院比例报销。
    3、我院门诊特殊病办理流程:
    临床科室接诊医师填写《广安门医院医疗保险特殊病种申请表》,由患者携带此表,到住院处领取《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》,由相关科室副主任及以上级医生填写,到住院处盖章,参保人员所属单位审批及医保中心审批。
                                                中国中医科学院广安门医院
                                                        2010年12月

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