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·风湿性关节炎

1、RA的发病情况及中医特色
       类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一种以关节疼痛、肿胀、僵直、变形为主要临床表现的慢性全身性自身免疫性疾病。早期表现为关节肿胀、疼痛和功能障碍,晚期则表现为关节僵硬、畸形,甚至废而不用。其病程迁延,呈慢性、进行性、侵袭性发展,致残率高,全世界的患病率为1%,成人发病率为0.3‰,大陆约有400万患者,可见危害性之广。
      目前国内外治疗RA尚无特效疗法。自二十世纪70年代,随着现代医学的不断发展,甲氨喋呤、来氟米特等控制病情药物的广泛使用,以及分子生物学、蛋白芯片技术的临床应用和生物制剂的诞生,西医在RA治疗领域取得了突飞猛进的发展,诸如类风湿等疾病得到了一定程度的控制和缓解。
      但西药的毒副作用较多,发生时间短,发生几率大,对脏器损害重而持续,患者的长期依从性不佳,有的患者对多种治疗RA的慢作用药均不敏感。而中医则有其不可比拟的优势,首先,中医突出个体化诊疗,以辨证论治为主,多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体,阻止病变发展,中药既有抗炎、镇痛作用,又具备免疫抑制及免疫调节效应,表现出整体调节的作用,并且毒副作用较小,易长期坚持服用,尤其复方中药。更为重要的是中医中药从扶正入手,着重培补人体先后天之精气,能较好地改善病者的体质,增加抗病能力,有助于RA病情的长期缓解。目前临床总结表明,对RA这类慢性疾病,从短期疗效讲,西医见效快,确能短期内明显降低血沉、CRP、RF等指标,但从长期疗效评价看,中西医结合治疗患者的长期缓解率胜于单纯西药治疗者。


      中医在治疗方面,有以雷公藤、白芍总甙、蚂蚁等单味药或有效单体治疗RA的,但总的说来均在传统中医基础上结合自身的临证经验进行辨证分型治疗。除内服外,中医药治疗RA较常用的还有针灸、中药外敷、膏贴、洗浴、熏蒸、穴位埋线、离子导入等。目前临床以中西医结合疗法为佳, 常用中药与甲氨喋呤等结合应用,这样可以发挥中医优势,减轻西药的毒副作用,能最大限度地提高疗效。在动物实验研究方面,近年来主要致力于RA模型抗炎镇痛作用、免疫调节作用和对血流变、抗衰老及对滑膜细胞的影响等方面的研究,并取得了有益的成果。
      RA病因复杂,病程缠绵,致残率高,治疗难度大,对人民的劳动、生活影响极大,是世界五大医学难题之一。目前现代医学对RA尚无有效根治办法,中医药配合西药治疗RA已显示出良好的态势,并经过千年积淀,积累了丰富的临证经验,有其自身的治疗特色。
      我科经过多年摸索研制成功的院内制剂——“风湿安冲剂”和目前使用的“四神煎合剂”临床通过辨证治疗类风湿患者取得较好疗效。风湿免疫科目前技术及临床、科研力量雄厚,拥有主任医师两名,副主任医师两名,主治医师三名,并有多名博士及硕士研究生,在类风湿的治疗方面具有丰富的诊疗经验。
   
       出诊人员:曹炜、母小真、葛琳
       出诊地点:中研院广安门医院风湿免疫门诊三诊室


·强直性脊柱炎
      强直性脊柱炎(AS)是以骶骼关节、脊柱关节病变为主的慢性、全身性疾病。本病的病因不明,可能与肠道感染有关,有明显的遗传倾向。病理改变为椎间盘纤维环或纤维环附近结缔组织的骨化,椎间小关节和四肢关节滑膜炎症和增生。本病以下腰痛、脊柱疼痛、僵硬、活动不灵、晚期强直为主要表现、发病多在15~20岁之间,15岁以下称幼儿强直性脊柱炎,8岁以下少见。一般认为男性多于女性,这可能与女性症状轻微有关。
      强直性脊柱炎属中医的“痹证”、“骨痹”、“肾痹”等范围。其发病与正气不足,感受外邪、经脉不畅、气血被阻有关。病程日久可累及肝肾。临床常见湿热痹阻、寒湿痹阻及肝肾亏虚等证候。
1. 诊断
      1.1 临床表现
      1.1.1 症状:起病隐匿,可有发热、厌食、乏力、体重下降和轻度贫血等全身性症状。
      下腰痛和脊柱僵硬是最常见的表现,下腰痛发生缓慢,呈钝痛,亦可疼痛很重,疼痛以骶骼关节附近为重,可涉及臀部。发病数月后双侧骶骼关节均可受累。可伴有晨僵。随着病清发展,能骼关节强直。疼痛可以消失。脊柱僵硬,活动受限,一般常先由腰椎向上发展,有的只限于胸椎,少数患者起病即发生颈部症状,严重时可致驼背畸形,双目不能平视。
      胸推受累,肋脊关节强直,胸廊扩张受限严重时肺通气功能明显减退。四肢关节炎症为髋、膝、踝和肩关节常受累,其它如肘、腕、手和足的小关节偶有累及。髋关节病变多发生在疾病的早期,5年后约90%以上患者可累及髋关节,初起多为单侧、多数发展为双侧,髋关节受累是本病致残的重要原因。足跟痛或其它肌腱附着点肿痛。约25%患者可出现虹膜腱状体炎。少数患者可有主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心脏扩大、房室传导阻滞和心包炎等心血管疾患。
      1.1.2 体征:脊柱,活动受限,胸廓扩张受限,胸推后凸,四肢关节肿胀,有压痛,髋部疼痛,活动受限,多呈屈曲挛缩状态,下肢肌肉萎缩、骨盆挤压、分离试验及“4”字试验阳性。肌腱附着点压痛或肿胀。
      1.2 辅助检查
      1.2.1 活动期约75%病例血流增快,C反应蛋白明显增高。血清硷性磷酸酶轻度或中度增高。
      1.2.2 约90%患者HLA-B27。阳性,可以帮动诊断,但不能依此确定诊断。
      1.2.3 X线检查:①骶髂关节:早期可见关节附近有斑片状骨质疏松区,继之出现骨腐蚀、软骨下骨皮质硬化,最终骶髂关节完全强直。②脊椎:早期椎体骨质疏松和方形变形,椎小关节模糊,晚期椎旁韧带钙化与骨桥形成,呈竹节状。③髋关节。髋关节间隙变窄和模糊,软骨破坏,骨小梁通过,最终骨性强直。
      1.3 诊断标准
沿用1966年纽约标准
(l)临床标准   ①脊柱在前屈、后伸、侧屈三个方向活动受限;②腰背疼痛;③胸廓扩展度<2.5cm。
      (2)诊断分级
      1)肯定的AS双侧骶髂关节Ⅲ或Ⅳ级X线改变,伴至少1条临床标准;或单侧骶髂关节Ⅲ或Ⅳ级或双侧骶髂关节Ⅱ级X线改变,伴有①或同时有②、③两条临床标准。2)可能的AS双侧骶髂关节Ⅲ或IV级X线改变,但无临床表现。
      1.4 鉴别诊断
      1.4.1 类风湿性关节炎   多见于中、青年女性,多见四肢关节、尤其是手关节对称性肿胀,较少累及腰椎、胸椎及骶髂关节,多数患者类风湿因子阳性。
      1.4.2 牛皮癣性关节炎   均有牛皮癣病史。
      1.4.3 强直性脊柱增生   多见于老年人,骨质增生明显,脊柱活动无明显受限,无骶髂关节炎,HLA-B27呈阴性。
2 辨证
      2.1 湿热痹阻证:腰骶疼痛,髋、膝、踝、腕等关节热痛肿胀,关节屈伸不利,或件全身发热、口干,舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。
      2.2 寒湿阻络证:腰脊、四肢关节冷痛,屈伸不利,遇寒加重,得热缓解,舌质淡胖,苔白,脉沉紧。
      2.3 肝肾亏虚证:腰脊、关节酸痛,屈伸不利,肢体乏力,肌肉消瘦,舌质红,少苔,脉沉细。

3.治疗
      3.1 中医治疗
      3.1.1 辨证论治
      3.1.1.1 湿热痹阻证
      治法:清热除湿,通络止痛。
      方药:二妙散加味。
    苍   术   10g   黄柏     5g    川牛膝   10g    苡米   10g    连翘   10g
    忍冬藤   15g    防己  10g    木   瓜   10g    苦参   10g    秦艽   10g
    生   地   15g
 
      发热者加柴胡10g、黄芩10g;关节痛甚加全蝎10g、蜈蚣2条;关节屈伸不利加伸筋草12g;纳少加砂仁6g、白术10g;乏力气短加黄芪15g;面色不华、舌淡加当归12g。
常用中成药:湿热痹冲剂 清热除湿,通络止痛。每次1袋,每日3次。
      清开灵注射液。每次30ml,入5%葡萄糖液或0.9%生理盐水中,静脉点滴,每日一次。血栓通注射液。每次490mg,入5%葡萄糖液或0.9%生理盐水中,静脉点滴,每日一次。
      3.1.1.2 寒湿阻络证
     治法:散寒除湿,通络止痛。
     方药:麻黄附子细辛汤合乌头汤方加减。
 
制附子  10g   麻   黄   10g    细   辛     3g     黄   芪    15g
杭  芍   15g   当   归   10g     桂  枝    10g     威灵仙    15g
     
       关节肿者加苍术10g、苡米10g;关节痛甚加全蝎10g、蜈蚣2条;腰脊疼甚加狗脊10g、怀牛膝10g。
      常用中成药:寒湿痹冲剂 散寒除湿,通络止痛。每次1袋,每日3次。
      复方丹参注射液。每次30ml,入5%葡萄糖液或0.9%生理盐水中,静脉点滴,每日一次。血栓通注射液。每次490mg,入5%葡萄糖液或0.9%生理盐水中,静脉点滴,每日一次。
       3.1.1.3 肝肾亏虚证
       治法:补益肝肾,强壮筋骨。
       方药:左归丸加减。   
    
熟   地  10g    山萸肉    10g    山   药    10g    枸杞子   10g
川牛膝 
 
 
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