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长期医嘱执行单的临床应用体会与思考

发布时间:2009-05-27 10:02 浏览量:

  [中国护理管理,2007,7(3):17-18]

  《医疗事故处理条例》的出台,对医疗护理服务提出了更高的标准。举证倒置是“谁主张、谁负责”原则的补充,是举证责任的重新分配。我院自2005年开始了“长期医嘱执行单”的使用,经过培训,设计流程和实时的质量监控,护士执行医嘱的行为更加规范,时间意识、责任人意识、维权意识增强了,虽然护士的工作量增加了,但使护理工作更加严密、科学。长期医嘱执行单作为新增加的护理文书,不仅能为医疗纠纷等事项提供完整的原始证据,也可为医生观察诊断效果和调查治疗方案提供重要依据。当病人对用药提出疑问时,护士所提供的记录有着重要的举证作用。

  1.实施方法

  1. 1表格设计

  “长期医嘱执行单”是指护士在执行长期医嘱时进行核对、签字,以证明护士操作行为的文书。所以设计的内容要包括病人基本信息、医嘱项、剂量、给药方法、给药时间、执行时间及执行者签名等项目。其中,病人基本信息、医嘱项、给药剂量、给药时间应通过医院信息系统读取并打印,以保证数据的真实、可靠,护士在护理操作完毕时仅在长期医嘱执行单上签署执行时间和执行者姓名。

  我院在设计“长期医嘱执行单”的同时,配合设计了打印“输液卡”,使每次护理操作的环节更加严密。输液卡的信息来源于医嘱,包括病人基本信息(床号、姓名、日期)、药名、给药时间、配药时间、护士签名等。每瓶输液配置一张“输液卡”,护士摆药时粘贴于输液袋上,用于摆药、配液、核对医嘱等环节。

  1.2操作流程设计

  工作流程的优化的目的是在护士人力不足、减少人为因素的干扰,使护理工作有理、有序地进行。我院规定夜班护士在核对医嘱后,将第二天的长期医嘱执行单和输液卡打印出来,两者核对无误后摆药。责任班护士以每日的长期医嘱执行单作为治疗单使用,给病人输液时签写执行时间及执行者。治疗结束后,分别粘贴在病案中的“长期医嘱粘贴单”上保存。由于长期医嘱执行单的内容读取于医嘱系统,减少了护士手工转抄的过程,减少了差错的发生率,流程的优化使护士有更多的时间用于巡视、观察病人。

  1.3加强培训,提高护理人员的法律意识

  长期医嘱执行单的设立是基于护理工作严谨性,符合质量管理体系要求的“记你所做的,做你所写”。建立签字制度在“举证责任倒置”的法律制度下,可为院方举证提供了证据。通过培训、宣传、实时质量检查,改变了护士在思想上认识不足,行动上表现为随意和被动的局面[1]。护士按时执行医嘱的自觉性提高,自我保护的意识加强了。

  1.4加强行为过程检查与考核

  护理工作的传统习惯是护士更多地考虑如何尽快解决影响病人健康的根本问题,而忽视潜在的法律问题[2]。护士为病人解决了一个又一个护理问题,满足了病人生理与心理的需求,但由于工作繁忙和习惯,往往忽略了及时记录。当面临医疗纠纷时,往往拿不出有力的证据。按时执行医嘱、执行医嘱后签字习惯的养成要靠制度的制约与检查,因此通过自查、互查、护士长抽查与护理部质量检查,护士操作规范、记录记录的工作习惯已基本形成,合理的工作流程得到了贯彻执行。

  2. 存在的问题

  2.1长期医嘱执行单的设计无标准

  我院在设计长期医嘱执行单时,曾查询了多篇文献报告,体会是人们对《医疗事故处理条例》的理解不同,设计的长期医嘱执行单(简称“执行单”)样式各异。据报道,有的医院让主班护士将长期医嘱按类别转抄在执行单上,逐一填写开始时间、药名、剂量单位、用法用量[3]等,使转抄带来的差错几率增加;各项护理记录分散,使护士不能保证护理操作或病情观察后及时记录,许多的记录内容均为事后补记,不能真实、客观地反映当时的情况[4]。在借鉴其他医院经验的基础上,我院设计长期医嘱执行单,直接读取医院信息系统的数据,不需护士转抄,但其表格的合理性、规范性有待实践检验。

  2.2医嘱的执行时间与医嘱开具的时间有误差

  在实际临床工作中,医生开具医嘱的时间有习惯的思维和方法。如“qd”医嘱时间开在8AM-9AM之间。“Bid”的医嘱时间在9AM-4PM或9AM-3PM等。上午病人输液治疗时间往往在9:30AM-10AM之间,其结果是护士执行医嘱的时间与医嘱要求的执行时间不符。

  2.3护士的签字时间与执行时间有误差

  护士在实施输液时,往往是10-15位病人一组,按顺序执行操作。在执行完一位病人的治疗后紧跟着下一个治疗,忽视了及时在执行单上签名,导致签字时间与实际操作时间有误差。十几位病人的执行时间记录在同一时间的现象存在,记录时间的准确下降,这对病情变化的追踪、药物不良反应的处理带来不利的影响。

  2.4护士签名不规范

  在执行单的签名要求是操作者签名,但在实际工作中,仍存在着操作者漏签的现象,其他护士在粘贴执行单时发现后代签的现象。个别护士的签名字迹潦草,使他人无法辨认。

  2.5长期医嘱执行单未及时保存在病历中

  在操作流程中,要求当日的执行单必须于当日保存在病历中。在护理质量检查中发现,执行单不及时归档及长期医嘱粘贴单游离于病历之外的现象存在。当我们面对纠纷时,病人或家属封存病历的要求时,所有的解释显得苍白无力。

  3. 对策

  3.1加强法律知识、护理文件书写规范的培训与学习,强化法律意识

  护理文书是重要的法律性文件,是在处理医疗纠纷、医疗保障等多项中不可缺的重要依据,具有民法、刑法等法律证据意义[5],所以我们在加强护士法制观念培训的同时,每年定期对护理文书书写规范及问题分析进行2次培训,对重点科室、重点人物的典型病历分析,有针对性地下科室培训、督导,使护士的执行力得到提高。

  3.2实施过程监控与终末监控相结合,提高书写质量

  将对长期医嘱执行单的质量检查纳入平时质量检查当中,每当深入科室查看执行单时,及时纠正不良的工作习惯。对于出院病历,将长期医嘱单与长期医嘱执行单进行核对,并检查签字的规范性,对于存在的问题认真记录、汇总,并反馈到临床科室。

  3.3建立合理考核标准,奖罚分明

  在护理文书质量检查表中,应增加“长期医嘱执行单”检查项目,科学并有针对性地检查、记录、考核,对规范的行为实施奖励,对经常存在问题的科室要加强处罚的力度。这种管理的导向、管理理念、方法的持续改进,使护理工作的科学、严谨性得到增强。

  4. 展望

  我院部分科室正在使用护士移动工作站(简称:PDA),它对护理工作提出了新的挑战。护士在为病人实施护理操作时,无需查看治疗单、护理单,通过手持PDA,就可查询、核对、确定医嘱信息,并予以实施,使护理工作减少了转抄的环节,提高了工作效率。实时的信息传递,使护理工作时间记录可以精确到秒。在采集病史、生命体征时,通过PDA录入,信息随时传入医院信息系统,医生可通过医生工作站随时查询。这种工作模式的改变,使护理工作的记录更准确,责任更明确。如今的体温单、医嘱单、治疗单、长期医嘱执行单实行了打印,取消了手画、转抄的环节。随着PDA的推广,长期医嘱执行单的手工签字有被取消的可能。

  长期医嘱执行单的建立是医疗行业法规观念提高的一种表现,正是真实、客观、连续、完整地保留了病人在住院期间所有医嘱执行过程和内容的原始记录证据,客观地反映了护士为病人实施护理的具体内容和过程,为临床举证提供了有效的资料[6]。

  参考文献:

  1、周剑英.举证倒置与护理文书.中国实用护理杂志,2006,22(3):76.

  2、占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为.中华护理杂志,2003,38(5):351.

  3、潘川娣,徐明莹.长期医嘱执行单的应用与讨论.中国实用护理杂志,2004,24(4):65.

  4、张莉.同时书写长期医嘱执行单与护理记录的体会.中华护理杂志,2006,41(7):633.

  5 、李凤云.护理文书中潜在的法律责任问题及防范.中华现代医学与临床,2005,2(9):92.

  6、 郑彩云,杨东丽等.粘贴式长期医嘱执行单的使用.中国实用护理杂志,2005,21(5):64.