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机械通气患者吸痰时机的选择

发布时间:2009-05-31 10:13 浏览量:

  摘要:有效的吸痰是预防气道阻塞,维持机械通气的关键,目前适时吸痰的理念已被不断的验证,并得到了广泛的认可。但随着重症护理学和监护医学的发展,只有能够“正确选择吸痰时机”才能做到适时吸痰,这对护理人员的判断能力和知识结构提出了更高的要求。而目前护理教学对于吸痰的培训仅仅停留在操作技能这个层面上,远远不能满足适时吸痰对护士专业能力的要求,在培训过程中应加强对他们临床观察、思维、判断能力的培养,使他们具备完善的知识机构,适应专业发展的需要。

  1、适时吸痰优于定时吸痰

  机械通气的病人因失去咳嗽功能、肺功能严重减退、呼吸肌无力等原因,病人往往不能自行排痰,分泌物显著增加。需要采用吸痰的手段清除气道内分泌物。吸痰时由于机械通气中断,同时又因负压抽吸将肺内口高氧气体吸出,可引起低氧血,症加重器官损害。不必要的频繁吸痰和常规的按时吸痰增加了气道分泌物的产生,易造成患者的气道损伤,加重低氧血症和急性左心衰,增加感染和出血,肺部感染的危险因素也随吸痰次数的增加而增加,值得关注的是在对59例机械通气病人的感受进行调查后得出:大多数病人认为吸痰是非常痛苦的体验。然而吸痰不及时又可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒急、甚至心律失常。所以适时吸痰是保持呼吸道通畅,确保机械通气治疗效果的关键。

  适时吸痰一方而减少了吸痰对病人的刺激,另一方面又及时解除痰多患者气道内的分泌物,避免了贻误病情导致并发症发生。每个病人吸痰间隔的时间是不同的,有的病人需每1h吸痰1次甚至间隔时间更短,而有的病人则需要每4h吸痰1次,甚至间隔时间更长。临床上准确选择吸痰时机,从而使吸痰的护理过程更具有目的性,是保证机械通气患者气道通畅的关键。

  2多渠道判断吸痰时机

  2.1依据听诊确定痰液位置及性状适时吸痰

  呼吸道痰液滞留达一定程度可在病人床旁或胸部听到痰阻声或痰鸣,提示需要吸痰,声音不同可反映痰液的性状、多少和在呼吸道的位置,从而指导护士采取不同的吸痰方法。把听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁,如能听到“呼噜”声表明大量糊状痰液淤积在上气道,应立即吸痰。听诊器放置3-4胸椎两旁,如听到“呋哈”支气管肺泡呼吸音并夹杂低调较远的“咝咝”声,是分泌物粘稠,在支气管内形成薄膜,使管腔变窄,气流通过时产生振动而致。粘痰多存留于下呼吸道,痰鸣音相对固定,痰液不易吸出,可先做20分钟超声雾化,再结合自下而上拍背,促使痰液脱落,经支气管舒缩及纤毛运动使痰液排入大气道,此时在胸骨上窝可听到“呼噜”声即可吸痰。邢凤春通过比较得出吸痰的最佳时机是听诊双肺部痰鸣音。

  2.2根据痰液性状选择恰当方法适时吸痰

  临床上痰液粘稠度分为三级:Ⅰ度(稀痰):Ⅱ度(中度粘稠):Ⅲ度(重度粘稠)

  当气道痰液稀薄时要分析其原因,如气囊充气不足导致口咽分泌物流入气道、气道湿化过度[11]及疾病本身痰液的特征等因素。进行吸痰的同时要对引起痰液稀薄的原因进行干预,这里就不做细致说明了。较粘稠的痰液含水量较少,不易吸出,需进行湿化后方易于吸出。近年来人工鼻及机电热恒温装置的广泛应用再加上湿化中以0.45%的盐水及无菌蒸馏水作为最常用的湿化液,为气道湿化创造了更好的条件,可针对性地为患者进行气道湿化,保证分泌物引流通畅[12]。陈建荣[13]提出机械通气患者每天的湿化量应>250ml/天,速度以10-20 ml/小时为宜。湿化液的温度应保持在32-37℃[14]。痰液形成血痂时,不仅阻塞气道,且自行排出困难,也应将痰液湿化后再行吸引。痰液吸水后膨胀的痰痂使原来部分阻塞的支气管通气阻力加大,加重通气障碍[9],因此要湿化适度,并在此时及时吸痰。

  2.3胸部物理治疗后选择吸痰时机

  胸部物理治疗(CPT)是采用深呼吸、有效咳嗽、叩击、振动、体位引流和机械吸引等物理手段,促使呼吸道分泌物排出。 CPT使支气管壁上的分泌物脱落,并从小支气管转移到大支气管,此时对于机械通气不能自行将痰液排出体外的患者实施吸痰。胸部物理治疗是一套专业性较强的护理程序,在执行的过程中要注重相关知识的宣传,得到患者的认同,充分发挥其主观能动性,因此护士必须接受系统的培训,方能达到预期治疗效果。

  2. 4依据血氧饱和度监测值适时吸痰

  无创搏动性血氧饱和度监测仪可持续测定血氧饱和度变化,反映肌体氧和情况。关于血氧饱和度与吸痰的关系,在以往的文献中也有相关的报道:当血氧饱和度突然降低时立即给与吸痰。但笔者认为这两种观点缺乏对导致血氧饱和度下降原因的分析,造成血氧饱和度下降的原因很复杂,可能是由于呼吸机管路意外断开、打折;呼吸机模式、参数不能适应病情需要;也可能是病人病情变化所导致血氧饱和度的下降等等,而痰阻气道只是众多原因之一。这就要求护士能够分析和排除可能导致血氧饱和度下降的其他因素,正确的判断吸痰时机。

  2. 5依据咳嗽症状适时吸痰

  机械通气多数需要气管内插管,有咳嗽反射的患者可因异物刺激引发呛咳,但经过一定时间可以适应。如发生频繁呛咳提示有新的异物刺激,有可能是下呼吸道痰液已排至主气管,此时是吸痰的最好时机,应立即吸痰。在血氧饱和度正常和病情允许情况下要尽可能吸净痰液。

  2. 6依据气道压力变化适时吸痰(呼吸机参数)

  出现高压报警时,多为痰液堵塞气道使管腔变窄,致气道压力升高,此时应及时吸痰。需要强调的是:大多文献中仅简单的用气道压力升高来判断吸痰的时机,这是不精确的。气道压力的变化直接反映呼吸道阻力和肺顺应性的变化。气道峰压(Ppeak)的大小与气道阻力、吸气流速等因素有关,气道平台压(Pplat)的大小与弹性阻力有关[18]。因此不能把气道压力升高作为吸痰的指征。当Ppeak与Pplat同时升高,气道峰压与平台压的差值(Ppeak—Pplat)不变或升高不明显,表示肺的顺应性降低,不能通过护士的吸痰解决,应告知医生采取其它干预手段;而Ppeak—Pplat明显增高则表明气道阻力升高,在排除患者咳嗽、管道扭曲、人机对抗等原因后,可判断为痰液阻塞引起,作为吸痰的指征。

  2. 7根据病人主动要求确定吸痰时机

  对于神志清楚的病人,张会芝等在呼吸衰竭患者机械通气适时吸痰的探讨一文中提到在病人主动要求时进行吸痰,但此时观察到病人的痰已经较多;因此病人提出吸痰要求并不是最佳的吸痰时机,护理人员应更早地观察、发现患者的吸痰指征,及时清除气道分泌物。

  但对于咳嗽反射好的病人可适当刺激病人自行将气道深部的痰液咳到人工气道后,再进行吸痰,避免深部吸痰导致的不适。

  2. 8根据疾病的特征确定吸痰时机

  机械通气的病人病情复杂,不同疾病有不同的病理特征,选择吸痰时机时,应充分予以考虑。例如:ARDS的病人加用呼吸末正压(PEEP)已成为ARDS通气治疗的基础,一般予PEEP5-15 cmH20,以维持良好氧和。而吸痰时解除呼吸机的PEEP,进行负压吸引时也将肺内部分气体吸走,致使肺容积下降,肺泡内压下降,使已复张的肺泡又迅速塌陷,引起致Pa02显著下降,同时因肺泡氧分压正常,导致P(A-a)DOZ明显增大,导致或加重低氧血症。反复吸引,组织必将遭受一次又一次缺氧打击,经常处于缺氧状态,必将导致和加重组织器官的缺氧性损害。基于ARDS病理特征应在病人低氧状态纠正理想时进行吸痰。而颅内压增高的病人则应在颅内压的到控制时进行吸痰,等等。

  3准确地选择吸痰时机要求护士具备专业的观察能力和判断能力

  随着现代护理专业及监护技术的发展,护士在危重症患者抢救中发挥着越来越重要的作用。在机械通气患者的气道管理中,不能把吸痰仅仅看作是单纯的护理操作技能,在吸痰的过程中要求护士要有专业的观察能力,系统的分析能力和准确的判断能力。并将这些能力与高水平的监护操作技能结合在一起。

  3. 1专业的观察能力

  观察是护士正确选择吸痰时机的前提。护理观察学是研究护理观察过程中,主体(护士)对客体(护理对象)进行考察评估的方法、内容、途径等基本规律的学说,属于护理学的一个分支。

  扎实的专业理论是提高观察技能的基础:吸痰时机的观察专业性、实用性较强,对病人的正确评估和有效处理,必须以学科理论体系为基础;掌握观察方法、途径是提高观察技能的保证;医学科学技术的发展使护理观察范围及分类在不断扩大和细化,护士对吸痰时机的选择应结合实际,灵活运用和选择可行的观察方式,多视觉、多角度、多方面综合考虑可能出现的问题;善于思维是。