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脂肪栓塞综合征的护理进展

发布时间:2009-06-01 10:26 浏览量:

  [中国实用护理杂志,2007,23(增刊):183-184]

  1882年zenker首次从严重外伤死亡病例的血管床中发现脂肪小滴。1887年Bergman首次提出了脂肪栓塞(FES)的诊断名称,并进行了临床报道。FES是创伤后尤其是多发伤长骨骨折或骨盆骨折的严重并发症,是脂肪小滴进入循环并导致一系列症状和体征的临床征候群。本文重点从已认识到的FES发病机制,临床表现及护理方面进行综述,现报道如下。

  1. 脂肪栓塞应引起高度的重视

  1.1脂肪栓塞发生具有普遍性

  多数学者认为几乎所有长骨骨折的病人均合并FES,但出现临床状者只是少数。症状的出现与栓塞脂肪的数量有关。少数FES见于大面积软组织损伤,烧伤,腹部手术,开胸手术,体外循环,心脏直视手术,骨髓移植术,肾脏移植术,妇产科难产伤,吸脂术等。特殊的FES为没有肺部症状的全身性FES,这可能是脂肪颗粒通过开放的卵圆孔而进入全身循环,在正常人群中大约有35%的人存在有开放的卵圆孔。

  1.2脂肪栓塞发生具有危害性

  根据测量一根成人股骨有足够的脂肪含量(120-170g),能使肺的脉管系统充分的机械阻塞,严重的减少肺灌注和气体交换。呼吸功能障碍和重度低氧血症被认为是患者的主要死亡原因。在大脑和皮肤的毛细血管阻塞也能解释脑部症状和皮肤出血点。有研究提出:创伤和骨折后在肺内有游离脂肪酸循环和生成,从而导致肺内皮细胞的直接损伤和毒害。

  1.3脂肪栓塞发生具有难治性

  FES的早期临床症状及体征很不典型,容易造成漏诊及误诊,导致严重后果。到目前为止,还没有完善的诊断FES的特异性方法,FES发生后也尚无药物可直接溶解脂肪,消除脂拴,均以对症治疗为主。

  2. 科学的护理可降低FES死亡率

  2.1严密观察是关键

  2.1.1呼吸功能障碍常早期出现:呼吸急促,呼吸困难,发绀,伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高[4],应引起高度重视,FES的发生率可高达75%[5]。

  2.1.2实验室检查及X-ray检查至关重要

  血气分析中血氧饱和度及血氧分压下降。血氧分压的改变出现较早,对FES的早期判断具有重要意义。D-二聚体作为肺栓塞的第一步筛选实验已得到证实。血小板及红细胞降低,血沉增快,血红蛋白的持续下降,血清脂肪酶和游离脂肪酸升高,尿中出现脂肪小滴,尿蛋白定量及管型可作为针对性和特异性较高的筛选及预后判断标准。X线检查特征:表现为双肺中下肺野多斑点状实变影,呈“暴风雪”样改变。

  2.2 细致且预见性的护理是根本

  2.2.1认真做好术前准备

  2.2.2注意骨折的固定

  应首先对损伤的肢体加以及时妥善的固定,减少不必要的搬动,防止局部脂肪滴不断和再次进入血流,因此要对骨折肢体进行正确固定和牵引,尤其在搬运、翻身及进行皮肤护理时,动作要起轻柔、稳妥,一般以2-3人同时操作为宜,避免患者旋转性动作,保持有效牵引,抬高患肢置于功能位,经常观察患肢血运情况。

  2.2.3加强氧疗的实施

  保持氧浓度在45%左右,必要时建立人工气道,行机械通气,以提高肺泡及动脉氧分压,纠正低氧血症,减轻肺部病变。

  2.2.4早期应用大剂量激素冲击治疗

  需要注意的是FES本身已有诱发应激性溃疡的可能,加之大剂量激素的应用,更需警惕是否出现消化道的并发症,应注意观察患者呕吐物及大便颜色,如出现咖啡色胃液或柏油便,应及时留取标本送检并报告医生即刻处理。因此,对心力衰竭、肺水肿、有出血倾向者和不能应用皮质类固醇激素者不宜用此方法预防FES发生。

  2.2.5经常用提问方式观察患者的判断力与定向力

  保持环境安静,减少各种刺激,对烦躁不安或抽搐者适当约束健侧肢体,加床挡保护,防坠床。予以镇静止痛药物,可清除或减轻疼痛刺激,从而减轻创伤后应激反应引起血液流变学改变及脂代谢紊乱。

  2.2.6保持体温的稳定

  对发生高热患者予乙醇擦浴,冰块冷敷等物理降温,必要时可应用冬眠药物,保护脑细胞,降低脑组织对缺氧的耐受力,降低脑组织代谢及耗氧量。使用冬眠药物半小时内不要翻身或搬动患者,以免造成体位性低血压[7]。

  2.2.7预防泌尿系感染

  经常查看并保持各引流管的通畅,要准确记录尿量及观察尿液性质的改变(FES病人尿液中有脂肪滴),也是休克时最为敏感的监测指标。留置尿管的无菌操作及引流的通畅是预防感染的重要环节。可鼓励患者饮水,起到机械性冲洗作用。

  2.2.8加强基础护理

  骨折患者由于长期卧床及被动体位,易发生褥疮,因此,需定时按摩皮肤受压部位,保持床单为平整,干燥,协助患者翻身拍背,防止褥疮及肺部感染等各种并发症。

  2.2.9心理护理

  2.2.10特殊营养支持

  患者昏迷期间给予静脉高营养以保证肌体的需要,配方时应注意控制脂肪摄入,意识清醒后开始低脂流食,逐渐低脂普食,仍需控制外源性甘油三脂的含量,多食高蛋白、丰富维生素和富含纤维素且易消化的食物,以维持机体所需能量。

  2.3 及时有效的抢救是保证

  强调早发现,早诊断,早救治的原则。即刻建立静脉通路,及时补充血容量,防治休克,保护重要脏器,呼吸支持纠正低氧血症,早期大剂量激素治疗,预防感染,防止各种并发症的发生是救治的关键。

  参考文献

  1 刘御,李灿琴,赵华磊.提高脂肪栓塞综合征的诊断意识(附7例报告).临床误诊误治,2004,17(1):46

  2 陈东风,彭建,付学军.脑脂肪栓塞早期诊断和预后.中国现代医学杂志,2004,14(24):95

  3 李大刚,程兆忠.脂肪栓塞综合症的发病机制和诊治进展.国外医学呼吸系统分册,2004,24(5):309

  4 范玲,张海玲,曹爱丽,陶宗勤.亚急性脂肪栓塞综合症的临床观察和护理体会.哈尔滨医药,2004,24(4):57

  5 周泽强,刘安庆,杨经,韩庆,等.创收后脂肪栓塞的预防和诊治.中国现代医学杂志,2004,14(13):111-112

  6 迟红丽,吴乃君,李勤.脂肪栓塞综合征的护理体会.吉林医学,2004,25(1):33