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从护理记录看护理工作

发布时间:2009-06-03 10:32 浏览量:

  [中国护理管理,2008,8(增刊):16-17]

  护理记录是指护士在进行医疗护理工作过程中,对患者生命体征的反映,各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。近年来,随着护理人员的法律意识不断增强,护理记录也越来越规范,但仍存在一些问题,直接影响了护理记录的质量,并反映出护理工作中的一些缺陷,现就这部分问题与同行进行探讨。

  1 问题与分析

  1.1 护士对书写护理记录的重要性认识不一致

  护理记录是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是病人住院期间护理过程的客观记录,已成为医疗诉讼中最重要的证据之一。对此个别护士认识不深,未做到认真巡视病房、仔细观察病情变化、真正落实护理服务和健康指导后客观记录护理过程,而仅凭主观臆造或抄写医生的病情记录来完成护理记录,导致记录中病情描述与病人实际病情不相符,或记录的护理措施、健康指导并没有完全落实。有些护士为了保持页面清洁、整齐,习惯用刀片或胶布去涂改原有字迹,甚至对一些关键数据或文字进行涂改,或整页记录由一名护士重新抄写,失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价值。

  1.2 护理记录的书写标准不一致

  《医疗事故处理条例》出台后,护理记录作为可以复印的病历资料,具有法律效力。但由于护理记录书写的时间较短,目前在记录内容及形式、不同护理级别的书写频次及要求、责任护士与当班护士的书写重点等多方面,护理界尚无成熟的标准,护理记录管理也处于学习、摸索阶段,因此不可避免地会出现一些书写标准的不统一。

  1.3 病情与护理级别不一致

  一级护理病人的护理记录中病情描述与健康宣教简单、重复,缺乏针对性,难以体现级别特点。其主要原因是临床医生对分级护理制度缺乏深入的了解,往往根据主观感觉或经验来判断分级护理标准,随意性较大[3],使部分医嘱上的一级护理与病人的实际需求不符;个别医生认为把护理级别定高一些,护士就会更加重视,发生问题的几率就会小一些,自己的责任也会相应减少;还有的医生诊疗中考虑病人的经济负担能力,对较重的病情给与二级护理。从而导致护理级别的确定性发生偏差,使部分病情稳定的病人,仍要按高开的护理级别书写频次去记录,而较重的病人按低频次记录。

  1.4 护理记录与医疗病历不一致

  医疗病历、护理记录出现偏差,一方面是由于双方都有工作粗心大意的现象发生,并且相互沟通不够;另一方面是医生与护士获取病情资料的角度不同,问诊及观察的要点不同,因此沟通的方式及程度也不一样,从而造成获取的信息不一致,记录内容出现差异,如:过敏史、用药史等。但任何不一致都可能导致医疗纠纷,或因为一些小的、与病人不良后果无直接因果关系的缺陷而被家属反复误解。

  1.5 护士书写水平不一致

  新护士书写的护理记录往往内容过于繁杂或简化,重点不突出,难以体现专科特点。护理人员良好的业务素质及业务能力来源于实践的磨炼。新护士在学校中所学的知识是由一系列比较抽象的概念、经验、规律组成,进入临床后理论知识的掌握和应用能力不强,缺乏专科知识的积累和临床经验,缺乏评判性思维及敏锐的洞察力,因此容易造成病情观察不到位,难以把握专科特点。护理质控中发现,护士从事专科护理的时间直接影响护理记录的质量。从事专科护理的时间越长,其临床经验、理论知识越丰富,出现的书写缺陷就越少。年资越低的护士,护理记录缺陷越多,这与王芳[4]等分析的一致。

  2 对策

  2.1 加强职业道德教育,强化慎独意识

  护理工作经常是在没有人监督的情况下由个人独立完成的,即使未按要求执行,有时也不容易被发现。护士的职业道德水平直接支配和影响着护理行为,影响着护理工作的内容和质量。因此作为护理管理者,应将思维导向放在强化护士的自我管理上,通过新护士的岗前培训,在职护士的规范化培训,使护士们真正认识到全面、动态地了解病情,正确地实施护理措施和健康宣教,准确、客观地书写护理记录,是护士知识技能的积累,是护理专业本质的体现。

  2.2 加强护理分级管理,提高护理级别符合性

  2002年北京市卫生局主编的《护理常规》中,等级护理的划分、级别指征、护理要求相对适合临床护理工作,但仍有不完善的地方。例如:分级护理中规定,护士对一级护理病人应每15—30分钟巡视1次。但实际上并非每位一级护理的病人都需要对生命体征进行如此频繁的监测,加之护理人力紧张,护理工作内容不断延伸,这种要求很难真正落实。因此建议卫生行政部门根据护理学的发展,医疗市场的现状,尽快对级别护理的界定做出更加明确、合理的规定。2007年4月北京市卫生局下发了关于印发《分级护理标准(试行)》和《护理交接班标准(试行)》的通知,进一步明确了分级标准,以及针对不同级别的护理,护理人员提供的护理行为包括:给于、帮助、协助、指导,对规范级别护理医嘱、护理行为以及提高护理到位率具有十分重要的意义。此外,随着护理教育层次不断提高,护理作为一门独立学科的专业自主性不断增强,建议由专科护理知识丰富,专业技术娴熟的中、高级护理人员,以护嘱的形式开具级别护理。这样会使工作目标和工作实践更为一致,工作的符合性得到加强。此建议需要护理同仁进一步探讨。

  2.3 加强医护沟通,避免医护记录不统一

  医疗与护理是相辅相成的,加强医生与护士之间的交流,是提高医疗水平,避免医疗事故的重要途径。因此,医院应加强团队精神教育,使医护人员明白医生与护士之间的根本利益和服务目标是一致的,医护之间要相互合作,主动沟通,针对病人的病情、治疗方案、护理措施多交换意见。医生应正确认识护理记录的价值和法律意义,主动关注护理记录,如发现护士收集的资料与自己不符时,应积极予以核实。护士更应充分认识护理记录的重要性,认真提供真实、准确的病情资料,并在制定护理措施及健康教育计划时多征求医生的意见。总之,倡导医护工作中互相配合,相互尊重,必要时双方共同评估,取得一致意见后再进行记录。

  2.4 加强新护士培训,提高其职业能力

  护理部应建立完善的新护士岗位轮转制度,有研究显示,轮转护士有较高的职业能力。岗位轮转使年轻护士的基础知识得到巩固,专科知识、专业技术得到加强,同时锻炼了她们的洞察力,提高了她们与病人沟通的能力与技巧,定岗后在短时间内就可以胜任科室工作,而且可以较规范的书写护理病历和护理文件。此外,新护士入科后,护士长应安排带教老师对其进行有目的、有计划的培训,定期对其进行量化考核,考核通过者才能分管床位,在上级护理人员的指导下,作为责任护士使用,并且书写护理记录。

  2.5 加强护士法制观念,自觉提高执行力

  护理部应将法律意识教育纳入护理工作的始终,以《医疗事故处理条例》为主导内容,结合临床实例,定期对全院护士进行法律、法规及安全护理教育,帮助护士提高风险防范能力。同时应加强对护士长的教育与管理,使她们能够清醒地认识到护士长的管理意识、管理效率直接影响护理质量和护士工作态度。日常工作中对于上级下达的任务目标、政策制度,护士长不仅是一名信息的传递者,更应成为最好的领悟者和执行者。护士长要善于组织下属正确地执行,引导护士群体自觉、自律地执行规章制度,提高工作质量。护士长工作求实务真,她手下的护士才能有意识地提高自己的执行力,并且相互监督,勇于承担责任。只有这样护理工作才能严谨有序,护理记录才能真实可靠。

  护理记录作为医疗病案中可复印的客观资料,它的临床价值和法律意义应得到医护双方的充分重视。护理记录管理的关键环节在于不断提高护理人员的职业修养和专业素质,促使她们能自觉提升自己的执行力,把护理工作落实到实处。

  参考文献:

  1、卫生部医政司《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M]. 北京:中国法制出版社,2002:1.

  2、郭宝萍.护理记录中存在的缺陷及对策.护理研究,2005,19(6):1108-1109.

  3、胡斌春,黄丽华. 分级护理制度实施中的问题与建议[J]. 中国实用护理杂志. 2006,22(1):57.

  4、王芳,向明芳,罗蕾,等. 危重病人护理记录中的缺陷分析与对策.中国护理管理,2006,6(5):38—40.

  5、和书玲. 分级护理制度执行中的难点讨论[J]. 护理研究,2006,20(6B):1664.

  6、耿艳慧. 护理工作中的常见问题及对策[J]. 中医药管理杂志,2006,14(12):

  7、宋晓晔、任智虹. 新护士岗前培训及定岗前轮转的体会. 护理研究,2006,20(6B):1669.