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糖尿病周围血管病的日常管理

发布时间:2015-03-02 09:39 浏览量:
周围血管病种类
周围动脉疾病(PAD):指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉疾病,包括动脉狭窄、闭塞及动脉瘤;颈动脉粥样硬化性疾病;下肢动脉粥样硬化性疾病;指上肢动脉粥样硬化性疾病 
周围血管病的危害
颈动脉粥样硬化或伴斑块形成,或伴狭窄;可引起眼部缺血综合征、缺血性卒中、和短暂性脑缺血发作;长期脑缺血,可导致严重的认知障碍;下肢动脉粥样硬化或伴斑块形成,或伴狭窄,可导致截肢;LEAD如果与心梗和脑梗塞同发,年死亡率为4-5%;严重肢体缺血者1年病死率约25%。
发现病变
一般体征:常表现为四肢血压不一致;下肢皮肤和趾甲颜色改变、水肿、皮温降低、肌肉萎缩;长期缺血伴有萎缩性改变(如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等),晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡。患肢体位改变试验:将患肢上抬与水平成60度,在60 s内出现苍白提示动脉闭塞;再将肢体下垂,如肢体转红的时间>l s,表浅静脉充盈的时间>15 S,亦提示有动脉闭塞,且延长的时间与缺血程度相关。股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况:如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失,特别是两侧肢体的搏动有差别时,提示有动脉闭塞;部分下肢近端或远端间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血存在,使上述局部动脉搏动可接近正常。
管理理念
注重生活细节,加强保护和保健;戒烟、适当活动、合理饮食搭配、防止意外损伤(如烫伤、冻伤,等);预防是关键;不要小看其危害,要加以重视;尤其不要小看动脉硬化这个概念。逆转难,全身受病;康复生活化;学会自查(教大家学会摸足背动脉)
戒烟
吸烟与颅外颈动脉内膜中层厚度和颈动脉狭窄程度密切相关;吸烟使缺血性脑卒中风险升高25-50%;吸烟加速下肢动脉粥样硬化狭窄的进展,并引发急性下肢缺血事件。
合理运动
步行锻炼是最有效的治疗方法之一,可以增加步行距离、改善生活质量。有计划的辅导性锻炼是治疗间歇性跛行的基础。最有效的运动为平板运动或走步,强度达到引发间歇性跛行后休息,每次30~60 min,每周3次,连续3个月后需1次疗效评估。特别需要强调的是,注意不要运动过量。
血压控制目标
无症状CAD合并高血压的,血压目标为140/90mmHg;重度狭窄或有缺血症状合并高血压时,初始血压目标不应低于140/90mmHg,后期目标以改善或不加重脑缺血症状为前提;值得一提的是,这样的血压显然对心脏和肾脏有不利影响,但没办法,只好折衷。因此,更加凸显颈动脉硬化预防的意义。
下肢严重狭窄时,卧床时应注意
避免平卧双腿交叠,因可导致血运障碍,和远端足趾缺血;若水肿,不可抬高双足,因可加重足趾远端缺血;可下垂20度,既有利于静脉回流消肿,又不至于引起缺血加重。
 
足部管理
教育患者及其家属;应保持患足干燥,注意保暖和预防外伤;选择合适宽松的鞋,足部畸形的患者需要穿加肥、加深或特制的鞋;袜子要软,每日更换,保持干燥清洁;每天用温水和无刺激性的肥皂洗脚后擦干,并涂护肤油;切忌洗脚水温过高造成烫伤(一般别超40℃ )注意检查鞋子内部,检查脚,运动不要过量,等等 
判断周围血管病的常用检查介绍
动脉彩色多普勒血流成像(CDFI):狭窄程度和部位,以及斑块软硬稳定性;经颅多普勒超声(TCD):提供血流动力学改变和侧枝循环情况;血管成像(CTA和MRA);肢体动脉检查+测量、PPG指趾动脉检查;肌电图(我科主要是测神经传导速度);步态检查(足底动态压力测定);交感皮肤反应测定(定量感觉测定,QST);彩色眼底照相;双光能X线骨密度测定
特点和优势
均为国际上的金标准,覆盖科室主要部分并发症。便于操作,便于筛查,方便患者,方便科室工作,避免辅助科室检查预约难的问题。血管为主,但需要明白,如何合并周围神经病变,或合并眼底病变,则肢体和足部损伤的危险又会有所增加(神经病变时患者感觉减退,对肢体缺血或伤害无法感知和自救;视物不清则失去对行走损伤的保护能力)。
1肌电图
我科主要是测神经传导速度。检查内容是大的有髓神经(大神经),包括感觉神经和运动神经,我科主要涉及两侧尺、正中、胫、腓总运动神经,和两侧尺、正中、腓浅、腓肠感觉神经进行潜伏期、波幅和神经传导速度测定。患者于测定前应做皮肤准备,适当清洗,并避免涂抹绝缘化妆品,避免过度脱屑和皮肤污垢,防止影响电流传导和记录效果;注意事项:安装心脏起搏器的患者慎用。我检查室基本不给做。意义:国际上认为是金标准,尤其是早期发现。
2交感皮肤反应测定
标准名称是:定量感觉测定,QST;检查过程中,探头会有冷、温、冷痛、热痛等变化,嘱患者认真感知,并及时按下记录键。检查内容是小的薄髓或无髓神经(末梢神经)。原理同上,但有一定的主观性,患者的听力、理解力对检查结果有影响。 
3肢体动脉检查+测量
主要原理是利用血压和超声。我科主要检查踝肱比,相对简单。外科要求高,做的复杂。 
4PPG指趾动脉检查
反映趾尖的血流状况。图形与脉图有关。 
5彩色眼底照相
可有助于识别糖尿病相关视网膜病变表现(举例图),免散瞳,操作简便,但个别瞳孔小的患者无法实施。主要教进修医师如何识别眼底照片的左右眼,识别视盘和黄斑,以及主要血管轻狂。还有简单的病变表现。糖网病主要分为六期。I期微血管瘤;II期黄色硬性渗出和出血点。III期:棉绒斑或出血斑;IV期大片出血(此四期为非增殖期); V期和VI期均存在血管的增殖,甚至视网膜剥离(增殖期)。治疗方法可阅读相关内容。提醒注意的是大片出血时慎用活血药。 
6步态检查
实质上是——足底动态压力测定。可给出步行过程中足底的动态压力演变状况,为通过改变行走方式和通过专用鞋垫改善足底压力和治疗足病提供重要参考。