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慢性肺病的运动康复治疗

发布时间:2015-03-15 09:43 浏览量:
肺康复的定义
“肺康复是医学实践中的一种技术,它通过精确的诊断、治疗、精神支持和教育,构成一个切合患者个体实际的多学科、多措施的治疗方案,以稳定或逆转由于肺疾患而引起的躯体和精神上的病理变化,以期在肺障碍程度和其生活状态允许的条件下恢复至最佳功能状态” 
      --- 美国心血管和肺康复学会《肺康复方案指南》1992
 “……通常由一个综合专家团队来决定治疗方案,目的是使患者具有最大的个体独立性和社会功能适应性。”               (National Institutes of Health 1994)
COPD患者活动气喘的原因?
肺源性、心源性、肌源性(呼吸肌、骨骼肌)、废用性(偶联)、气道炎症向全身的溢出
体力活动的定义
任何产生能量消耗的骨骼肌支配的躯体运动,包括体育运动(是有计划、有结构、可重复、有目的)。COPD患者的肺外表现和合并症与活动不足有关,体力活动不足与较差的健康状况和负面预后相关。
欧洲呼吸病学会关于慢阻肺患者体育活动的官方声明
体力活动不足的定义:不能满足以下任一项条件者
每天至少>30min的中等强度体力活动,且≥5天/周
每天20min的剧烈体力活动,≥3天/周
等当量活动的组合可以是:三次各10min的中等活动、或两次各10min的剧烈活动
老年人参照上述标准时相应有所降低
上述标准如何应用于COPD患者目前尚不能确定
久坐生活方式:
每周大多日数中,每天的中等强度活动不足30min,骨骼肌比休息状态下不消耗更多的能量,从事中等及以上活动消耗的热量<10%的日常总热量
体力活动不足:
是多种慢性疾病的原因和结果
是以下疾病的诱因:心血管疾病、肥胖、糖尿病、肿瘤、痴呆、肢体废用、老年较高的死亡率
在COPD患者中,与肺功能加速恶化相关
慢阻肺患者的心血管合并症
缺血性心脏病、心衰、房颤、高血压、1/3的慢阻肺患者合并有不同程度的心衰、    1/3的心衰门诊患者有不同程度的慢阻肺、COPD患者的劳力性呼吸困难是运动(肌肉)心肺偶联机能降低的综合结果!
康复:适量运动的好处
能调节代谢,控制心血管的危险因素(肥胖、高血压、高血脂、高血糖)
能增强心肌的抗氧化能力
能促进细胞自噬反应机能
能重塑心肌的微循环、促进心肌血管新生
能降低自主神经异常,提高人们的良好感觉
能降低血栓的形成
提高机体免疫能力,具有抗炎作用
机体对有氧运动的适应
主要表现为心肺系统及骨骼肌肉系统的适应
每搏量增加,心输出量增加,VO2max提高
运动员心脏
骨骼肌毛细血管增多,肌红蛋白,线粒体数目和体积增大
无氧阈提高,机体做功能力增加
肌肉心肺偶联系统的整体性改善!
从慢性呼吸病的体育康复看整个我国体育与医疗的融合
慢性呼吸病病人:缺乏运动相关病症:糖尿病、心血管病、肥胖、关节退行性病变、抑郁症等等
鼓励患者尽可能锻炼,把健康更多地掌握在自己的手中
取得科学锻炼最佳效果,需要体育与医疗的融合
医师,明确病人需要哪些锻炼,并提供锻炼的安全限度,并对锻炼的效果进行医学评价
体育指导师,根据医疗提出的锻炼的目的,提出锻炼方案,明确锻炼的FITT(锻炼种类、锻炼强度、锻炼时间、锻炼频率)并进行指导
大众运动营养学,在运动中、后补充蛋白质、碳水化合物等
科学锻炼必须有两个特点:一是要有针对性,针对力量?针对平衡能力?针对生活自理能力?二是要有效率,即尽量短的运动时间内产生最大健康效益
慢阻肺治疗的三驾马车
戒烟
体育活动: 所有的慢阻肺患者都会从规律性的体育活动中受益,并应持之以恒
药物治疗: 目前所有的治疗慢阻肺药物都不能防止患者肺功能的进行性下降
运动心肺康复
所有的慢阻肺患者通过肺康复都可以提高运动耐量、改善活动后气短乏力等症状
运动康复的持续周期越长,受益越多
患者在家中进行锻炼也能改善健康状况
慢阻肺的治疗目标
改善症状、提高运动耐量、改善健康状况
减慢/阻断疾病进程、预防和治疗急性发作、降低死亡率
肺康复对COPD的益处
促进AECOPD住院后的恢复(A)
减少住院次数,缩短住院时间(A)
增加活动耐量(A)
降低呼吸困难的感知强度 (A)
提高HRQOL (A)
减轻COPD相关的焦虑和抑郁(A)
上肢的强度和耐力训练可以改善上肢功能(B)
提高生存率(B)   
增强长效β2激动剂的效果(B) 
康复从训练初期就开始获益,并一直持续(B)
呼吸肌训练可受益,尤其是联合全身运动训练时(C)
肺康复的概况
呼吸训练
建立腹式呼吸模式:   (1)腹部放松 (2)缩唇呼吸  (3)缓慢呼吸 
     (4)暗示呼吸(触觉诱导)  (5)膈肌体外反搏 
胸廓畸形的姿势练习
排痰训练
(1)咳嗽训练    (2)体位引流   (3)胸部叩击、震颤(排痰背心等)
(4)物理因子治疗(雾化etc)
运动训练
下肢训练
上肢训练
呼吸肌训练: 吸气训练、呼气训练
中国传统康复功法
如何开展肺康复疗法
场地:住院、门诊、社区、家庭
适用人群:
所有COPD者(mMRC 4级、不能行走者难获益)
急性发作之后的患者
年龄、功能障碍、残疾、吸烟状况、吸氧等因素不受影响
不能戒烟者难以完成康复计划
忌用人群:
近期心梗、不稳定心绞痛者
静息HR>120次/分,SBP>180mmHg,DBP>100mmHg
患者动机:
在门诊进行的康复,选择有很强动机的患者很重要
肺康复的四个环节
运动训练            
     上肢、下肢、呼吸肌
戒烟
营养指导
教育计划(心理支持)
评估和随访
详细的病史及体格检查
吸入支气管扩张剂后的肺功能测定
运动肺功能——运动能力的评估和原因分析
健康状况评估及呼吸困难的影响(mMRC/CAT、SGRQ)
肌肉萎缩的患者还应评估吸气及呼气肌以及下肢(如股四头肌)的力量测定
患者教育
内容:戒烟、疾病知识、营养、吸氧、旅行建议、减轻呼吸困难策略、AE期的自我管理和决策、临终问题。
患教在改善运动能力技巧、应对疾病能力、健康状态等方面有益。
教育信息的强度及内容依患者疾病的严重程度不同。
群体患教的形式效果较好,合适的医患比例1:16(中国需结合院情)。
营养咨询
营养状态与患者症状、功能障碍及预后相关,超重和低体重都会有问题。
GOLD2级到GOLD4级患者有25%BMI值和去脂肪体重指数下降。BMI下降是COPD死亡的独立危险因素。
蛋白质+增加热卡摄入+运动:效果更好,适用所有COPD。
运动训练处方 FITT原则
运动耐力评估:运动心肺功能检测,最大耗氧量、最大心率、最大做功(无氧阈)等指标。或用步行测试(6分钟步行距离)
Frequency 频率:1/W~1/Day,每次10-45分钟
Intensity 强度:达到50%VO2max至最大耐受量
Time 周期:4-10周,长程由于短程
Type 运动形式:
简单的走廊运动:行走至极限—休息—继续,至少持续20min
功率自行车、运动平板、肢体运动
运动耐力训练到症状极限的60%~80%最佳,可持续或间断运动
上肢肌肉训练:增加上肢肌力,减少通气需求,但不改善运动耐量
下肢肌肉训练:可提高运动耐力
吸气肌肉训练
我们的工作——中西结合的肺康复
整体观念: 心肺一体,“四时五脏阴阳”,
防治一体: 上工治未病
动静结合: 阴阳互用
院内外并施
阶段一:适应性训练,热身(肌力)——放松、平衡(拉伸 柔韧性)(太极禅ect)、肢体活动
阶段二:有氧运动
动静结合的康复锻炼方法
“气血极欲动,精神极欲静”
动:“流水不腐,户枢不蠹”有肢体力量、平衡反应能力、柔韧性锻炼、太极拳、八段锦、五禽戏、
静:一般没有肢体的运动,它通过一定的体态姿式,特定的呼吸方法及特定的意念活动,在 “静”的状态下,进行内部的自我锻炼和调节
对COPD施行呼吸慢病管理
对包括COPD在内的呼吸慢病进行定期检查、连续监测、评估和综合干预。
慢病管理涉及慢性病的预防、治疗、康复、护理、教育、管理、服务等各个环节,需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。
建立以预诊系统和数据管理软件为支撑的慢病数据库
已经完成了呼吸慢病患者建库人数1500余例,其中数据完整的COPD病例有800例左右。
总 结
影响COPD患者最为严重的问题是劳力性喘息,与运动心肺偶联机制相关——肌肉心肺一体化。
运动心肺康复适用于所有的COPD人群
运动心肺康复对COPD的益处有
提高活动耐力;   减少气喘的感知强度;   提高HRQOL;
减少住院次数和时间;  促进AECOPD住院后的恢复
减轻COPD相关的焦虑和抑郁
强化和持续的上肢训练可以增强上肢功能
提高生存率;    增强β2激动剂的效果;  
康复从训练早期开始能持久获益
呼吸肌训练可能会获益,配合规律的运行训练时尤其明显