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首届“广安门医院糖尿病论坛2011”会议纪要

发布时间:2013-08-01 09:58 浏览量:
 
    由中国中医科学院广安门医院主办、中国中西医结合学会内分泌专业委员会承办的首届“广安门医院糖尿病论坛2011” 于2011年5月14日在北京市中民大厦隆重举行。中国中医科学院广安门医院林兰教授、北京中医药大学校长高思华教授、卫生部北京医院郭立新教授、北京大学第一医院王学美教授、华中科技大学同济医学院陆付耳教授、黑龙江中西医结合研究所所长李显筑教授、国家食品药品监督管理局药品评价中心张力研究员、中国中医科学院广安门医院魏军平教授作主题发言。
    本次论坛由广安门医院魏军平教授主持,林兰教授致开幕词。高思华教授介绍了立足肝脾肾治疗糖尿病的理论与实践。他强调在临证过程中应在辨病与辨证相结合的基础上,给予患者个体化治疗。治疗应重点解决“病、证、症”三个方面的问题。病,是从西医来讲,指控制血糖在正常范围;证,是调整患者证候至阴阳平衡,症,是消除患者最痛苦的症状,三者应兼顾。他提出2型糖尿病的中医脏腑定位在肝脾肾,三脏在生理病理方面均密切相关,一脏病可导致其他两脏同病,共同导致糖尿病的发生。气机不畅、湿邪停滞、阴虚内热是糖尿病的基本病机,病程演变过程中,正虚、湿浊、血瘀与燥热互见。在对临床2501例大样本病例进行回顾性研究后所得结果与以上认识相一致,证明了这一思路的正确性,且这种认识也与中医对消渴病的传统认识相吻合。在治疗糖尿病时应肝脾肾三脏同治,但要分清标本先后,辨病与辨证相结合,并积极参考现代药理研究选方用药。在观察了265例2型糖尿病患者,研究其证候分布规律后发现:气阴两虚、肝郁火旺、脾虚湿困是最常见的3种证型,其中,以气阴两虚证最为多见(占70%)。气阴两虚证常兼肝阳偏亢,治宜益肾平肝健脾,以杞菊地黄丸为主加减;肝郁火旺证则以丹栀逍遥散化裁;脾虚湿困证则以补中益气汤为主,加用疏肝补肾药物。观察治疗前后患者餐前、餐后血糖、中医证候积分等改善情况,结果证明:纯中药治疗也具有较好的降糖作用。因此,肝脾肾三脏同治,辨病与辨证相结合治疗糖尿病疗效确切。
    张力教授做了题为《糖尿病常用中成药的安全监测与再评价思考》的报告,内容包括:1.我国中药安全监测简况。随着《中华人民共和国药品管理法》,《药品不良反应报告和监测管理办法》,ADR发现、报告、评价和控制一系列工作的监管流程和技术规范等法律文件的相继出台,国家、省、地市ADR监测三级行政管理模式的形成和网络监测系统的不断完善,目前我国ADR病例报告数量和质量逐年增加和提高,药品监测信息可及时快速发布,对指导临床用药和加强药物的风险管理具有重要意义。2.糖尿病常用中成药监管情况。目前糖尿病常用中成药品种繁多,按组方特点可分为纯中药制剂和中西复方制剂。两类制剂功效大致相同。纯中药制剂包括玉泉丸、消渴平片、消渴安胶囊、金芪降糖片、芪蛭降糖胶囊、糖脉康颗粒等,常用药物有黄芪、五味子、生地、麦冬、葛根、枸杞子、天花粉、玄参、知母、石膏、黄连等,功效益气养阴、清热生津,主要适用于糖尿病气阴两虚、内热津伤兼血瘀证;中西复方制剂包括消糖灵胶囊、十味降糖颗粒、糖维胶囊、消渴丸等,药物组成为人参、黄芪、地黄、葛根、天花粉、五味子、知母、丹参、黄连等益气养阴清热药配以不同含量的格列本脲。对这两类中成药的风险因素进行分析与控制时,应加强相关药物的宣传、教育与培训;掌握药物适应症、用法用量、禁忌症、药物相互作用,准确辩证,严格按说明书使用;加强药物不良反应的监测;加强药物上市后相关基础与临床的研究及再评价。
    郭立新教授做了题为《降糖药物临床评价及降糖药的联合应用》的报告,主要内容有:近年来我国2型糖尿病患病率迅速增长,其主要病理生理缺陷是:胰岛细胞功能障碍;肝糖输出增加;胰岛素抵抗现象;周围组织葡萄糖摄取减少。T2DM患者的血糖控制障碍受较多因素影响。根据2009-2010ADA指南,应根据患者个体情况选择严格或相对宽松的血糖控制方案,控制24小时血糖在合理范围内,降低餐后血糖和空腹血糖,使HbA1C达标(<6.5%-7%),控制血脂、血压及其他代谢异常,最终延缓、减少、杜绝慢性并发症的发生。目前糖尿病的治疗策略主要有以下三方面:改善胰岛素抵抗;改进胰岛素分泌;抑制葡萄糖的吸收。常用药物中磺酰脲类(SUs)为胰岛素促泌剂,如格列齐特、格列美脲。可单用,也可与罗格列酮,a-糖苷酶抑制剂,二甲双胍及胰岛素合用,可进一步降低血糖及HbA1C。非磺酰脲类促泌剂如纳格列奈、瑞格列奈,可单用,且单用时低血糖发生较少,降血糖作用与磺脲类相似,但起效更迅速,须三餐前服用,主要经肝脏代谢,肝功能损害者慎用,与二甲双胍合用须注意避免较重低血糖。双胍类药物在T2DM中应用广泛,可作为肥胖、胰岛素明显高者的首选,不增加体重,对血脂谱产生有益影响。胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类药物可直接改善胰岛素抵抗,单用降糖效果明显,甚至引起低血糖,与二甲双胍、SUs合用可加强降血糖作用,与胰岛素合用可减少胰岛素用量。a-糖苷酶抑制剂应用范围更加广泛,可用于IGT的干预和T2DM的各阶段,可与其他降糖药联合使用,减少其他药物剂量,有助于控制餐后血糖,减少血糖波动,并能改善血脂代谢,延缓胰岛b细胞功能衰竭,增加小肠胰高糖素多肽-1(GLP-1)的分泌,抑制凝血因子激活且无低血糖发生。以上药物在临床应用时均应严格掌握药物适应症和不良反应,按说明书使用。近年来上市的新型降糖药GLP-1受体激动剂,为糖尿病的治疗提供了新选择。但由于此类药物上市时间短,还需要对其安全性进行观察,以保证糖尿病患者获得最大收益。单一药物控制血糖常常不能令人满意,应联合使用2种或3种作用方式不同的药物;应用时还应全面控制高血压、高血脂、肥胖等危险因子。生活方式的改善是糖尿病治疗的基石,应争取患者最大限度的配合,让患者戒烟限酒,改变饮食结构,减少盐和甜食的摄入,加强锻炼,以便更好的享受美好人生。
    魏军平教授做了题为2型糖尿病中西医结合治疗-从指南到临床的报告,从糖尿病的治疗历史中清楚地认识到,现有治疗手段并没有阻止病程进展,血糖失控与ß细胞功能下降相平行,与所用药物无关,因此在处理糖尿病时,治疗策略仅仅关注血糖远远不够,应有效地进行早期的多因素的干预防治,强调整体达标,综合治疗,从而改善各种血管疾病预后。中国中西医结合学会内分泌专业委员会制定的《糖尿病中西医结合诊疗规范2010》,对于临床具有积极的指导作用,中西医结合诊疗糖尿病成为医师和患者的最佳选择。
    中医药治疗糖尿病的作用包括:早期干预治疗,预防糖耐量异常、空腹血糖受损等糖尿病前期向糖尿病的发展;降糖作用:对于轻型糖尿病单独使用中药,中、重型糖尿病,中西药可发挥协同作用;稳定血糖波幅;预防心、脑、肾、眼底等器官和组织并发症;改善症状,提高生活质量;合理使用中药,可减轻化学合成药物副作用。
     王学美教授做了《降脂药物的合理应用》的报告,重点解读了2007年《中国成人血脂异常防治指南》及介绍降脂药如何合理应用。①高危人群(已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者;有皮肤黄色瘤者;有家族性高脂血症者;40岁以上男性和绝经期后妇女)应定期进行血脂检测。基本检测项目包括:TC,TG,HDL-C,LDL-C。血脂异常与高血压、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发缺血性心血管病家族史、年龄增大等因素是共同成为心血管病的危险因素。危险因素数量越多,越需要严格控制TC及LDL-C水平。②目前降脂药分为他汀类、贝特类、烟酸、树脂类、胆固醇吸收抑制剂及普罗布考, w-3脂肪酸。以上药物均可降低TC、LDL-C,升高HDL-C,其中以他汀类药物作用最为显著。但他汀类药物还有导致肌溶、肾衰、转氨酶升高的副作用,且与环孢素、钙离子拮抗剂, 大环内酯类抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁、贝特类药吉非贝齐合用时可增强其肝毒性、肌毒性,应用前后应监测CK,ALT,AST,注意肌肉症状。
    陆付耳教授以黄连为例探讨了中药降糖药研究的现状与发展趋势。历代医家对黄连治疗消渴的认识由来已久,最早记载见于《名医别录》,《千金方》创“黄连丸”、“猪肚丸”,立意以“解毒养阴”治消渴,《新修本草》、《太平圣惠方》、《本草纲目》对黄连治消渴也均有记载。现代药理研究发现,黄连主要药理成分为小檗碱,传统认为小檗碱具有抗病原微生物、抗心率失常、降压、正性肌力作用,还有解毒、抗炎、解热、抗血小板聚集的作用。而中国医学科学院药物研究所陈其明、谢明智首次发现:黄连和小檗碱能降低正常小鼠血糖;小檗碱可对抗注射葡萄糖或肾上腺素的升血糖作用,降低肝脏和膈肌糖原含量,抑制糖原异生;对四氧嘧啶或自发性糖尿病小鼠,小檗碱可降低血糖,改善糖耐量异常。具体表现为:使胰岛素分泌缺陷型糖尿病大鼠血清空腹血糖水平明显降低,肝糖原合成增多;增加肝细胞的葡萄糖消耗且不依赖胰岛素;使血清FBG、PBG、HbA1C均降低,而且TG、TC、LDL-C均显著降低,且能改善非酒精性脂肪肝患者肝功能;还可促进胰岛素分泌,改善胰岛素抵抗。但小檗碱应用过程中也存在一定问题,如可引起轻到中度的便秘,腹泻、腹胀、腹痛,口服吸收比较差,血药浓度峰值低等。针对这些问题,发掘治疗糖尿病的黄连复方制剂,如黄连解毒汤、交泰丸等传统复方;合成新型小檗碱可成为对黄连治疗糖尿病的有益探索。
    李显筑教授在《中西医结合治疗糖尿病慢性并发症思路与方法》报告中指出:糖尿病慢性并发症的形成因素有:阴虚血滞、气虚浊流;阳气虚弱、浊毒内生;痰饮内停、药毒戕害。以上因素共同导致脉道涩滞、体用受损,脏腑功能失调,出现心、脑、肾、眼的相应症状。治疗总以扶正祛邪为主,分轻重、辨病症,使药达病所,邪有出路。临证时谨记:三种传变是临证的一般规律;通调气机是重要的治疗原则;调治络脉是常用的治疗方法;祛邪有道是有效的施治技巧。中西医结合治疗糖尿病是将二者有机结合,优势互补,具有“标本结合、缓急结合、多系统兼顾、个体性治疗”的优势,这种治疗模式目前已普遍为糖尿病患者接受和欢迎,其治疗效果日益受到重视。糖尿病的三型辨证分型方法已经成为中医、中西医结合领域糖尿病医疗、科研的指南,《糖尿病中西医结合诊疗规范》在临床发挥着越来越重要的作用。
    林兰教授做了题为《2型糖尿病“三型辩证”临床应用及机理研究》的报告。林教授经多年临床经验积累并结合多中心、大样本试验结果,首创糖尿病三型辩证理论,提倡益气养阴是防治DM基本法则,益气养阴、活血化瘀是防治DM血管病变的大法。三种证型分别为阴虚热盛证、气阴两虚证和阴阳两虚证,其中,阴虚是三型共性、气阴两虚证所占比例最高(75.2%)。阴虚热盛证代表了糖尿病早期,胰岛β细胞尚能代偿胰岛素抵抗,病程短,以中青年居多,并发症少而轻;气阴两虚证代表了糖尿病中期,β细胞功能紊乱,病程较长,以中老年居多、并发症多而轻;阴阳两虚证代表了糖尿病后期阶段,β细胞功能衰竭,以老年患者居多,病程最长,并发症多而重。对益气养阴法临床治疗效果观察发现:经益气养阴药治疗后空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白比例显著降低;胰岛素四个时相水平下降;红细胞受体数目增加,与胰岛素结合率提高,胰高血糖素水平降低;还能调节血脂、增加发铬,间接改善胰岛素抵抗。基础研究方面:益气养阴药具有保护胰岛作用,其中益气药增加β细胞分泌颗粒,促进胰岛素分泌;养阴药减少α细胞分泌颗粒,降低胰高血糖素分泌,达到降低血糖效应。临床上70%以上DM患者伴有血瘀症状,瘀血状态贯穿糖尿病病程始终。益气养阴活血化瘀药能纠正血液动力学、血管活性因子、提高胰岛功能;改善心肌缺血缺氧,纠正异常心电图;提高左心功能;抗凝溶栓改善脑血流;扩张血管内径促进肢体血循环。对防治糖尿病心、脑、肢体、视网膜、肾等血管病变发挥了重要作用。三型辩证研究起于上世纪70年代,历经30余年的临床实践和悉心研究,其理论已成为糖尿病中药新药的辩证标准(在1986年被卫生部药监局纳入《新药(中药)临床研究指导原则》沿用至今,并于2003年成为国家中医药管理局十大科技成果首项、重点科技推广项目);益气养阴及益气养阴活血化瘀法分别为防治糖尿病及其并发症的首要法则,具有开拓性作用,在国内被同行广泛采用,推动了中医药防治糖尿病科学化、标准化进程。
    倪青教授为大会做总结发言:感谢各位专家的精心准备和大力支持,此次论坛内容丰富,包括了糖尿病的药物治疗、常用降糖中成药的不良反应,以及对降糖、降脂药最新进展的介绍等,为各位专家和学者在糖尿病防治方面的经验交流提供了良好的平台,期待下一届的论坛的再次召开。
(魏军平   张静毅供稿)
2011.5.20